ターミナル期の患者さんや在宅介護が困難な方が入所できる施設が少なくて困っています.多くの情報を得るにはどこに相談すればよいでしようか？

<臨機応変な窓□選びを>

総合的な福祉•介護相談窓□として.都道府県単位に設置されているシルパ一110番や市印村の福祉課•地域包括支援センターなどが考えられます.しかし.末期癌などによるターミナル期の患者さんの場合.医療保険を利用しての緩和ケア病棟（ホスビス）への転院も可能なので，都道府県などの保健所（医療相談窓□設置有）やがん対策基本法により設置されているがん対策情報センター.また日本ホスピス緩和ケア協会などのホームページによる情報をもとに各病院などの相談窓□へ相談するのもよいと思われます.


一方.40歳以上で末期癌の患者さんや在宅介講が困難な65歲以上の高齢者などは.介護保険を利用しての介護保険施設への入所が可能です.ただし.市印村において要介護等認定の申請を行ない.要介護1〜5の認定を受けた方が対象です.現在.介護保険施設には.介護療養型病院（2011年度末で廃止）•介護老人保健施設•特別養護老人ホーム（介護老人福祉施設）の3種類があります.なお.40歲以上の末期癌の患者さんの場合など.特別養護老人ホームについては看取り介護抝算を設置している施設が受け入れ可能となります.また.介護療養型病院から転換した介護療養型老人保健施設においても，タ一ミナルケア加算の設置が目安となります.地域の居宅介護支援事業所に相談してもよいでしょう.



経済的な視点として.緩和ケア病棟（ホスピス）では保険自己負担分は高額療養費で上限はあるちのの.食事負担料.高額な個室料など全体としては高額になる可能性があります.もちろん介護保険施設の場合も.要介護度に応じた1割自己負担や居住費（高熱水費.個室料).食費がかかります.しかし.居住費や食費については所得に応じた減免措置があり.自己負担分についても高額介護サービス費において所得に応じた上限があります.相談する場合は.1力月にどの程度の費用がかがるのがを確認することも必要です.

認知症患者さんのケアを簡単に教えてください.

認知症とは.脳や身体の疾患を原因として.記憶•判断力などの障害が起こり.脳のはたらきが低下

した状態です.アルツハイマー型認知症と脳血管性認知症に大きく分けられます.

人格崩壊.妄想.妃覚といった症状を引き起こすこともあり.曰常生活に支障をきたすことがあります.

多くの場合.他者からの介護を必要とします.

認知症は.早期発見•早期治療が大切です.認知症を完全に治すことはできませんが.

早い時期から治療を受けることによって.服薬などで進行を遅らせることが可能な場合もあります.

認知症は.本人にとっても家族にとってもなかなか受け入れがたいものでしょう.しかし.

「おかしいな」と思ったら，病院を受診することが大切なのです.

家族や介護者が病気の性質を正しく理解して.患者さんの気持ちを安心させることが重要です.



＜POINT＞

認知症患者の行なっている言動は，正しいと思ってのこと.家族や介護者が病期の性質を正しく

理解し，受け止めることが大事.

介護者自身が気持ちにゆとりを持ち，患者と関わる時間を持つことが大切.できることは生活の

一部に取り入れていき，生活に刺激を与え，生活しやすい環境をつくるよう心がける.

吸入インスリンとは

現在使用されているヒトインスリンは.1921年の発見以来.一般臨床では注射（静脈.筋肉.皮下）

による投与のみが用いられてきました.

インスリン発見後.早期がら注射以外の投与が試みられてきました.

現在まで眼瞼.鼻腔.□腔.上部•下部消化管粘膜など経粘膜投与が試みられてきましたが.広く

臨床応用されるまでには至つておりません.

ながでももつとも実用の可能性があつたのが.吸入インスリンです.その理由は.肺胞表面積が

深呼吸時約100m2 (テニスコ一卜約半分）と広いこと.低分子物質は肺胞からよく吸収されることな

どからです.

そのため.この経路による投与方法の検討が続けられ，実用化に至りました.速効型インスリン製剤

の乾燥粉末が吸入インスリンとして用いられています.

代表的な吸入インスリンとしてエクスペラ (Nektar. Sanofi Aventis. Pfizer社）

HIIP (Human Insulin Inhalation Powder ： Eli Lilly, Alkermes社)

AERx (Novo Nordisk社）があり臨床試験結果が報告されています.

最初に挙げたエクスべラは.プリスタ一とよばれるパッケージの中に.インスリンのドライパウダーが

マニト一ル.グリシン.食塩と一緒に入っています.

手動のデバイスの中でプリスタ一を破裂させ.パウダーを均等に拡散させたところで吸い込むよう作

られています.

自身のインスリン分泌が低下している糖尿病患者さんでは.基礎分泌（食事しなくても出ている）

分の皮下注射インスリンと併用が必要な場合もあります.

長い、長い恋の結末

ナイチンゲールは、多感で豊かな感受性を持ち、人を愛することへの願望が人一倍強いところ

がありました。多くの著名な友人を持つナイチンゲールでしたが、その内の何人かは彼女を熱烈

に愛し、結婚を申し込むという出来事もあったようです。ナイチンゲール自身、リチャード.

モンクトン・ミルズには心からの敬愛を感じていましたし、彼との結婚は、家族の誰からも祝福

される理想的なものだったはずです。




しかし、ナイチンゲールの心は彼との結婚に踏み切れずにいました。この頃の彼女は、病院で

働きたいという願いが否定されて、毎日が途方もなく退屈で、限りなく無意味に思えており、書

くことによって精神の喜びを感じていましたが、押し寄せる絶望感をどうすることもできず、自

己の将来に何の希望も見いだせずに苦しんでいました。こうした状態を抜けきるには、普通であ

れば愛する人と結ばれて、新しい生活を築くことだと考えるのですが、彼女はまったく反対の立

場をとつていました。




なぜなら、リチャードと結婚することは、彼を取り巻く新たな社交界に入っていくことであり、

それでは今の暮らしを延長させるだけにすぎないと思えたからです。それほどにナイチンゲール

は上流社会で暮らすことに価馗を見いだしていなかったのです。

「ただ死のみを願っている」と記していた絶望の時期に、ついにリチャードは待ちきれずに求婚

しました。そして彼女はこれを断ったのです。なんと七年にもおよぶ恋でした。ナイチンゲール、

29歳の時のできごとです。

チーム医療の実践について

患者さんにかがわり治療に携わる医療従事者は.医者と看護師だけ

ではありません.臨床工学技士や看護助手，検査技師や栄養士をはじ

め.患者さんの家族や介護介入者など多くの職種におよびます.さら

に病室のほかの患者さんなど.情報を提供してくれる人はたくさんい

ます.患者さんのことを「知る」ためには.多方面から情報を得られ

ると.とてもスムーズに教育プランを立てることができると思いま

す.また，たくさんの方と関わることで.自らの情報網を膨らませる

ことができ.広い視野で患者さんを捕らえていくことができます.こ

れをくり返すことで.「誰に何を聞こうか」「誰に聞くと必要な情報

が得られるが」「どんなかたちで患者さんの教育を始めるか」がみえ

てくるのではないでしょうか.さらに.自分以外の人と患者さんのか

かわりを観察することで.いろいろな「患者さんの人との接し方?考

え方」を知ることもできます.




このようなことが理解できていると.「有効な教育プラン」を組み

立てられるようになるでしょう.それぞれの職種や個々の得意分野を

活用し.多方面から患者さんとががわっていくことで.患者さん自身

の「治療への理解」と「教育への受け入れ」「自己管理の重要性の理

解」へとつながり.「よりよい医療サービスの提供」が可能になります.




POINT

1誰がどのような情報を提供してくれるかわからないため，患者

さんにかかわる多くの人と接し，教育前の情報収集をしっかり行なう.


2得られた情報を有効に活用し，それぞれの患者さんに合わせた「教育のゴール」を設定する.


3「誰が」「誰に」「何を」「どのくらい」教育するのかを見つける.


4生涯継続しなければならない治療とともに，教育も継続することが必要.

同情は、お互いの「かわいそうさ」に気づく言葉

精神科領域では、患者さんの言つている内容にこだわるのではなく、そのつらさに共感するのが

基本とされています。そしてこのときの〈共感〉のニュアンスは、〈同情〉にかなり近いもののよ

うに思えます。



ある場面で私が患者さんのつらさに対して同情するとき、たいていの場合、私は同時に自分のこ

ともかわいそうだと思つています。




たとえばある妄想にもとづいて患者さんから責められるときのことを思い浮かべると、理不尽な

怒りをふつけられることにまず不快を感じます(これは私の堪忍袋の小ささゆえ、いかんともしか

たいこと)。そして、そのあとに、〈その妄想はこの人にとつては現実なんだよなあ。曰々いやなこ

とをされてるつて思いつづけて生きるのは、本当につらいだろうなあ〉というつらさへの同情が来

て、患者さんの気持ちに寄り添うことができるのです。




このとき、私の心の声の前には、〈責められている私もつらいけど〉という前振りが隠されてい

るのです。〈同情〉は〈同じ情〉と書くだけあって、その場面でかわいそうだったり気の毒だった

りするのは、されるほうだけではありません。同情するほうもされるほうもかわいそうなのが、

〈同情〉なのでしよう。




自分_身を振り返っても、自分が打ちひしがれたり淋しい気持ちになっているときって、患者さ

んに対してこのうえもなくやさしくなれたりしませんか？




もう十年近く前になりますが、あるターミナルケアに関するシンポジウムで、それを専門とする

看護師が、こんな発言をしました。

「私は患者さんだけがかわいそうなんだとは思いません。かわいそうというならば、人間はみん

な、誰もが、私もあなたもかわいそうだと思っています」



その発言は、会場を凍らせてしまったのですが、私はものすごい感銘を受けました。



ただ当時の私は、四年になるやならずのキャリアだったので、その言葉のすごいことはわかって

も、その深いところまでを理解することはできませんでした。それでも何やらものすごい真理を言

いあてているような迫力を感じたのは確かです。




いま、あらためて私は、彼女の言葉をかみしめています。「ケアされる患者さんがかわいそう」

と思うことを恐れて同情という言葉を避けた自分って、なんて傲慢だったんでしよう。かわいそう

なのは患者さんだけではないのです。しよせんケアする側も人間で、生きることも死ぬことも自分

の思うようにはならない、かわいそうな存在なのですから。




その一方で、医療の現場のなかで患者と看護師は社会的な力関係に縛られる部分もあるから、安

易にそれを言うことが、看護師側の甘えになつてしまうおそれはありますね。そのことは十分に自

戒しなくてはいけません。また、看護師の側のかわいそうさが、人手不足とか、夜勤の回数とか、

わかりやすい問題にすり替えられるのも、本意ではない。いずれにせょ、「患者がいちばん弱者で

かわいそうなんだ」と言われれば、それに対して「私たちもかわいそう」と言い返す気はないんです。




でも、こうした「つくられた構図」に気遣うあまり、お互いの人の存在としてのかわいそうさに

気づけなくなつていること。

実はこのことがいちばんかわいそうなのかもしれません。

看護婦への道

十九世紀の英国にあって、良家の子女が病院における慈善事業に献身するなどということは、

前代未聞のことでした。なぜなら、病院という所は、本来社会の底辺に住む極貧にあえぐ人々が、

病気になつた時に収容される施設であり、そこには不衛生と不道徳が混在していて、とてもまと

もな人間が入れる場所ではなかつたからです。さらに悪いことに、看護婦といわれる女性たちは、

大抵最下層の極貧者で身持ちが悪く、何の知識も技術もなく、ただ病人ょりもすこし元気だとい

うにすぎない人たちでした。




ですから、上流社会に住む人間が最も昏み嫌つていた世界が病院だつたのです。その忌まわし

い社会に好んで入つていこうとする娘の気持ちは、どんなに進歩的な思想を持つ家族であつても

決して理解できるものではありませんでした。




ナイチンゲール家にとつての不幸は、末娘のフロレンスが一八四五年の十二月に突然、自分は

病院に入つて、そこに苦しむ人々のために献身的に働きたい、そのためにまず、正しい知識と技

術を学ぶため、病院に研修に出して欲しいと訴えた時から始まりました。




ナイチンゲールは、家族から看護という言葉すらロに出すことを禁じられ、毎日山のょうな家

事を押し付けられて、一人では家から一歩も出られない状態に追い込まれてしまいました。そし

て信じられないことですが、こうした状況は、その後なんと八年間も続いたのです。




ナイチンゲールの苦しみは筆舌に尽くし難いものがありました。苦悩に苦悩が重なり、やり場

のない欲求不満が高じて、彼女は次第に狂気の瀬戸際まで追い詰められていきました。しかしそ

んな中でも、彼女は病院と衛生に関する資料を入手して、自己の思考を練ることを止めませんでし

た。

血液透析患者さんの患者教育，チーム医療の実践についてアドバイスをください.

血液透析の患者さんには.シャン卜の管理.食事管理な

ど多くの教育が必要です.しかし.すべてを教えるのはと

ても時間がかかり大変な労力を要します.また.近年では高齢者の透

析導入も増えているため.患者さんだけでなく，キーパ一ソンへの教育が必要な機会も多くあります.




教育は.看護師が主体となることが多いですが.医師や栄養士，ま

たは社会資源を利用されている方も多いため.ケアマネ一ジャーを通

じての情報収集なども必要です.有効な教育を行なろためには.「誰が」「誰に」「何を」

「どのくらい教育するか」という.教育するための準備をしっかりすることが大切です.

そのためにも.看護師が疾患について十分に理解し.治療経過をわがっていなければなり

ません.マニュアルやチェックリス卜に沿って教育を行なうだけで

は.患者さんの理解力の違いや個別性に合わせられず.時間ばがりが

かってしまいます.




透析治療は生涯行なわなければならず.完治する疾患ではないこと

を忘れてはなりません.患者さんやキーパ一ソンへ.教育した内容を

完璧に理解してもらうことを前提とするのではなく.それぞれに合わ

せた「教育のゴール」を見つけることが.有効な教育です.




しかし，誰しもはじめから上手に教育をできるわけではありませ

ん.患者さんの背景や資質など.教育を行なう以前に必要な個別性を

とらえることがとても重要となるからです.個別性には，年齢，性

別.食事の嗜好.生活習慣などさまざまな要素が含まれています.何

を教育するかという前に.「患者さんにとって必要な教育は何なのか?

「何から教育するべきが」を見つけることが.有効な教育へつながる第1歩です.




ここで.キーポイントとなるのが.「チーム医療」です.

チーム医療とは.1人の患者さんを1人の看護師が教育のすべてを担うのでは

なく.あくまで「主体」となり，周囲の医療従事者と連携をもつことではないかと思います.

「同情は御法度」じゃないんだ！

私はごく最近まで、看護師にとって患者さんへの同情は禁物だと思い込んでいました。

いまとなっては誰からそう言われたのか果たして誰かそう言った人がいたのかさえ覚えていまん。

ただ、同情という言葉から受けるィメージには、人を見下すような、〈お上の慈悲〉的ィメージがあり、

それは患者さんを人として対等にみる見方とは、相容れないと感じていたことは確かです。

たとえば、がん性の疼痛に苦しんでいる患者さんが、その苦痛に耐えられず私に当たり散らした

ならば、いちばん波風を立てない方法は、

〈かわいそうな状況なんだから〉と相手を許すことでしよう。




しかし、私にはそれがどうしてもできなかった。それじゃあ、〈どうせ先の短い人なんだから少

しの我慢だ〉〈相手はまともでないんだから言わせておけ〉って思っているのと同じじゃないか。

相手を人間としてみるならば、安易な同情はいけないんだ。




そう思つたところで、弱つている患者さんに対しては自分の思いを十分に伝えることもできませ

ん。だからストレスが大きくなり、ますますその患者さんとかかわるのがつらくなつてしまうのです。




それが最近、入院経験をした同じ年代の看護師の話を聞いて、目からゥロコが落ちました。




「他愛もないことだけど、『大丈夫』って言われるとすごく安心できたし、『たいへんねJって心か

ら同情されると、本当に心が温かくなったわ」




彼女の言葉を聞いたとき、私ははっとしました。もちろん患者さんによっても言葉の受け止め方

は違うのでしようが、相手のたいへんさに対する共感として同情という感情が出てくるならば、そ

れは別に悪いことではないのかもしれないと思ったのです。




少なくとも、〈相手を人間として見るならば同情は絶対御法度〉と、固く思い定める必要もない

んじやないか。何を自分はここまでかたく考えてきたんだろう、と。そんな気になったのは確かで

す。




そして、そんな思いで患者さんとかかわって見ると、これが実にぐあいがよかったのです。患者

さんの訴えに振り回されるのは相変わらず。それでも、〈こんなことにこだわらざるをえない患者

さん自身がいちばんつらいんだよなあ〉と思えると、心の緊張がふつとゆるむことは確かです。




〈同情〉という言葉は語感が素人っぽいので、こうした私自身の変化を〈共感〉という言葉で語

るほうが、この業界では受け入れられるのかもしれませんね。私自身のなかにも、そんな自分はい

ます。しかし、〈同情は御法度〉という気持ちを捨てたその先に〈共感〉がようやく来たことを思

えば、逆に〈同情と共感は紙一重〉ともいえるのではないでしょうか。

天職に向けて

リハースト荘の近くの農民小屋に頻繁に出入りするようになって、ナイチンゲールの心は次第

にある一つのことに傾いていきました。それは、どのようにすれば貧窮者や病人に本当に明るく

人間的な暮らしを提供できるかという問題でした。彼女が目撃した光景は、この世のものとは思

えないほどに恐ろしく、人々の荒れ狂った生きざまは、彼女の心を捉えて離さなかったのです。




ナイチンゲールは、もはや単純な施しではこうした人々は救えない、それどころか、逆にお金

や物が彼らをさらに悪い方向に押しやってしまうと気づいたのです。彼女は両親に、小屋を建て

直して人々を教育する計画をつくるよう、また薬品、食料、寝具、衣類などを送るように懇願し

続けました。そして自分はこの地から離れたくないと申し入れたのでした。しかし、こうしたナ

イチンゲールの願いは、ことごとく打ち砕かれました。彼女にはロンドンで暮らす次の華やかな

スケジユールが待っていたからです。




現代の娘でしたら、自分の思うままに生きることを許されるのですが、当時のナイチンゲール

家のような家柄に生れた娘たちにとって、家を出ること、両親の意向に逆らって生きることは絶

対に許されないことだったのです。ナイチンゲールは、やむなく農民小屋を離れました。




しかし彼女はくる日もくる日も、自分の使命について考え続けていました。そしてついに1844年のあ

る曰、自分に与えられた天職は、病院に収容されている病人たちの中にこそあるとい

う結論に達したのです。そしてそれ以降は決してそのことについて迷うことはありませんでした。

痒みの要因を的確に見極めよう

多くの患者さんで.痒みは複合した要因からなっています.また.

ほとんど場合.皮膚の乾燥（乾皮症）がみられます.皮疹のない全身

性の痒みは.乾皮症によることが多いので.皮膚の保湿や清潔の保持

などのスキンケアが第一です.

そのうえで症状に応じ.外用薬（抗ヒスタミン.ステ□イド）などを併用します.

皮疹のない一過性の痒みは透析に伴ってみられることが多く，透析

器材そのものや滅菌法などに対するアレルギー.サイトカインの活性

化などが考えられています.透析器（ダイアライザー）や穿刺針の変

更などが有効なこともあります.




1痒みは透析患者のQOLを低下させる.

2皮膚の保湿，清潔，破の防止が重要.

3痒み閾値を下げる工夫として，熱いタオルでの清拭やメントールアルコールで痒い部分を拭く（アルコールは脱脂作用があるため，拭いた後は保湿剤を塗布).

4透析器材の影響が推測される場合は，これらを変更する.

5治療には，外用薬（保湿剤，ステロイド外用薬など)，内服薬(抗ヒスタミン薬，抗アレルギー薬）が，単独あるいは併用して用いられる.

6最近，抵抗性の痒みに対する従来の治療に，中枢性に作用するオピオイドK (カッパ）受容体作動薬（ナルフラフィン塩酸塩）が認可された.

私が患者さんに寛大になれた三つの理由

看護師を続けていく以上、患者さんに対する寛大さを育てつづける必要はありますが、なかには

それほど苦労しなくとも、もとから堪忍袋が大きい人もいるんですよね。私がどんなに努力して

も、彼女の自然さには絶対かなわない。この不平等(？)はどうしようもないものです。




その後私も年を重ねて、患者さんに対するネガティブな見方も、多少はコントロールできるよう

になってきました。堪忍袋そのもののサイズは大して変わってませんが、それでも患者さんに対す

るネガティブな見方をコントロールできる場面が増えたのは、私にとっては大きな進歩です。




私が患者さんに対して多少寛大になったのは、三つの理由からだと思います。



ひとつは、一緒に働く仲間に、さっぱり愚痴を言えるようになったこと。これもときには言いす

ぎて自分が嫌になることもありますけど、吹き出す思いを膨らまないうちに打ち明けることで、自

分の気持ちがこじれずにすむことが増えました。




二つ目は、患者さんに対してうまく自分の気持ちが伝えられるようになったこと。これは以前か

ら私が心がけていたことではあるんですけど、〈患者さんも人間ならば看護師も人間。ある程度の

ことは言い合って当たり前〉と肩に力が入っているぶん、無用の摩擦を起こす傾向もありました。

それがいまでは、本当にされて嫌なことをされたときには、理屈抜き、覚悟なしに、「やめてくだ

さい」「そういうことを言われると傷ついてしまう」と、やわらかく伝えられる。このとき大事な

のはユーモア、かな。伝えたところで相手が変わってくれなくても、伝えたという事実だけで、気

持ちの出口ができるんです。




そして三つ目が、患者さんに対して素直に同情できるようになったこと。実はこれが、最近私に

起こった大きな心境の変化であり、ケアする者としての自分にとって、かなり根幹にかかわる変化

だった気がするのです。




このご時世も自分がしたいことができない環境は多いと思います。

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しかし、看護師の転職サイトがいっぱいあって選べないというあなたに

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使命の発見

セシル・ゥーダム-スミスの伝記によれば、ナイチンゲールが自分に与えられた使命の遂行に向

かつて最初の第一歩を踏みだしたのは、18411年の夏のある曰からということになつています。

彼女は22歳になっていました。




夏にはリハースト荘で過ごすことになっていたナイチンゲールが、隣の村の農民小屋を訪ねた

ところから、彼女の思考はそこにくぎづけになってしまつたのです。この年は、英国の歴史上「飢え

た四十年代」に当たり、村や町はどこも飢餓と重労働と不潔と病気で溢れかえっていました。




ナイチンゲールは農民小屋を訪ねた後の私記に、次のように書き綴っています。「私の心は人び

との苦しみを想うと真っ暗になり、それが四六時中、前から後から、私に付き纏って離れない。

まったく片寄った見方かもしれないが、私にはもう他のことは何も考えられない。詩人たちが謳

い上げるこの世の栄光も、私にはすべて偽りとしか思えない。眼に映る人びとは皆、不安や貧困

や病気に触Iまれている」と。





こういう状況に対して、母ファニイは娘たちに銀貨やスープを持たせて富める者の貴任を果た

そうとしました。しかしナイチンゲールは、その施しが、病める者を救うとは決して思えなかつ

たのです。

透析患者の痒みの原因

透析患者さんの痒みの原因は多岐にわたりますが.大きく皮膚局所の間題.腎不全や透析に起因す

る全身性の要

因.痒みを感知する中枢性の異常などが考えられています.




皮膚局所の問題では，乾燥や痒み感受性の亢進によって皮膚をこわすと.

その部位が湿疹化して.さらに痒みを増幅するといった悪循環をくり

返すことはよく経験されます.




痒みの程度も患者さんによってさまざまですが.昔（20?30年前）に比べると.夜も眠れず始終?いてい

ないといられないような強烈な痒みを訴えるケースは少なくなりました.ひとつには，ハイパフォーマ

ンス膜とよばれる高性能透析膜の開発により.従来の透析膜で

は除去できなかった分子量1万以上の低分子蛋白領域の尿毒素（腎不

全のために体内に蓄積する物質）まで除去できるようになったことが

大きいと思われます.ころした尿毒素をより効率的に除去できる血液

濾過透析（HDF)により痒みが改善したという報告も多く.痒みの

原因として物質自体は特定できませんが.尿毒素の蓄積は大きな位置

を占めています.




また，二次性副甲状腺機能亢進症（SHPT)を合併する透析患者さ

んでは痒みが強く.副甲状腺摘出術を行なろとほとんど即座に痒みが

改善します.副甲状腺ホルモン（PTH)そのものやSHPTに伴うカル

シウム（Ca).リン（P)の上昇も痒みに大きく関与しています.

同情と共感は紙一重

けっきよくのところ、患者さんと素直に(理屈抜きに)向き合えるかどうかは、その人の堪忍袋

の容量の問題である?

これは私が三年目あたりではじめて患者さんとの人間関係に悩みだしたころ、たまたま出会った

年下の看護師との会話から学んだことでした。それ以後私は、自分の堪忍袋の小ささを自覚し、そ

れなりに対処してきたつもりなのですが、我慢がときに限界まで達してしまうんですね。




ところで、私に大切なことを教えてくれた会話は、以下のようなものでした。別の病院で働く新

人だった彼女は、本当にやさしい人で、私だったら患者さんに対して間違いなく悪感情を抱くだろ

うことでも、彼女は素直に許してしまうんです。




彼女の話に出てきたいちばん激しい患者さんは七十代前半の直腸がんの男性。人工肛門が受け

入れられず、処置をすべて看護師任せにするうえ、少しでもやり方が気にいらないと暴言を吐き、と

きには暴力を振るうこともあったそうです。




「バウチをつけるとき、ちよっとでも強くおなかを押しちやったらもうたいへん。私、不器用だか

ら、押し方がいつも強くなっちやうの。そのたびに『おまえ?！！！！」って叫びながら、腕つか

まれちやって。たいていはそのくらいですむんだけど、このあいだは部屋の外まで追いかけてき

て、背中蹴られちやった」




こんな話をしたうえで、彼女は「患者さんもつらいんだね?」とのほほんと、しかししんみり

と、やさしいほほえみを浮かべながら言うのです。

それを聞いたとき私は、彼女ほどの仕打ちを受けずとも患者さんを受け入れられずに悩んでいる

自分の心の狭さを恥じるとともに、この堪忍袋の大きさの違いはいったいどうして生まれるのだろ

うと考えました。努力でどうなるものと思えないほど、彼女の患者さんに対する見方は寛大だった

のです。

ナイチンゲールの苦悩の日々

ナイチンゲールはロンドンとエムブリイの館で繰り広げられる社交界において、その知性の高

さと高潔さと人柄ゆえに、誰にも一目おかれる存在になりました。ですから大成功をおさめた女

性の一人として、そのまま世間の習慣に従って何の疑問も抱かずに暮らしてさえいれば、確実に

上流社会の名高き男性と結婚し、華やかで裕福な生活を送っていたことでしよう。しかし、ナイ

チンゲールの苦しみはこの時すでに始まっていたのです。




ナイチンゲールが不思議な体験をしたのは、十七歳の時です。彼女の私記によれば「一八三七

年二月七日、神は私に語りかけられ、神に仕えよと命じられた」というのがその内容です。ナイ

チンゲールは客観的な他者の声が、人間の言葉で語りかけてくるのを聴いたというのです。今日

の常識では、このようなことがどこまで真実なのか確かめようがありません。彼女は〈内なる声〉

を聴いたと受け取ってもよいのではないでしようか。いずれにせよ、若きナイチンゲールにとっ

て、この出来事は特別の意味を持っていました。




というのは、ナイチンゲールはかなり小さな頃から、どこか普通の子供と違ったところがあり、

日常生活の単調さとバカ騒ぎにどうしても馴染めないものを感じていたからです。彼女は自分が

自分らしく存在するその仕方を、幼い頃から強烈に求めてやまない自我を持っていたのです。そ

んなナイチンゲールでしたから、神の声(内なる声)に耳を傾け、自分の生き方を、現存する安

易で表面的な暮らしの中に模索するのではなく、もっと違った、人間としての真の価値に結びつ

くような何かに求めようとしたとしても不思議ではありません。




しかしながら、彼女の悩みは漠として晴れませんでした。自分は一体何をすればよいのだろう

か、どんな生涯を送ればこの苦しい問いに答えが返ってくるのだろうか……。答えが見つからな

いまま、長い間無意味な時間を費やしていきました。社交界での成功や名声は、こうした状態の

ナイチンゲールにとっては、むしろ迷惑なことであり、逆に苦痛の種と化していったのです。社

交界をとりまく華やかな生活とその思考の中には、彼女が求める自分の使命はひとかけらもない

ことはわかつていましたから……。

血液透析患者さんで足がつることが多いのはなぜでしょろか？

足がつるとは，急激に起きる筋肉の不随意的収縮で.有

痛性かつ強直性で持続的な筋収縮を指します.いわゆる

"こむら返り”で.医学的には「筋痙れん」とよぴます.

腓腹筋（ふくらはぎ）におきることが多いため.「足がつる」といいますが，

ときに上肢や腹部の筋肉などにおきることもあります.透析治療の後半

に出現することが多く.いったん改善しても家に帰ってから再燃する

こともあります.透析患者さんで.筋痙れんがおきやすい理由ははっ

きりわかってはいません.




透析後半におきやすいことから.透析に

伴う大量の水分やNaの除去.これによる血圧低下や血漿浸透圧の低下，

電解質やpHの変化.筋肉内の酸素不足，末梢神経障害.自律神経障

害.筋肉の代謝に関連する物質の欠乏（例：L-カルニチン）などが考えられています.

こうした透析患者さんにみられる筋痙れんは.主に透析中のみに

おきるものと透析中以外にも認められるものに分けられます






筋痙れんの鑑別と原因・対応

①透析中のみにおこる筋痙れん

これは急速がつ大量除水に伴って透析後半におこることが多く.血

圧低下も認める場合には，生理食塩水（生食）200〰300mLの急速

注入を行ないます.血圧低下がない場合は.10%食塩水20〰40mL

をゆっくり注入し,同時に痙れんしている筋をゆっくりと伸展さ

せ.温湿布を行ないます.芍薬甘草湯包の内服が有効な場合もあります.



患者さんの体重管理に問題がある場合もありますが.ドライウェイ卜

（DW)の設定が低すぎる場合もあり，検討が必要です.また透析

開始早期から多人数の患者さんが同時に筋痙れんなどの症状を訴えた

場合には，透析液異常も考えねばなりません.






②透析中以外にもおこる筋痙れん

低Na血症や低Ca血症で筋痙れんがおきやすいといわれています.

不適切な食事や輸液.水分過剰.ビタミンD不足などの原因を検索す

る必要があります.

過激な運動後や甲状腺疾患.筋疾患.硬変の患者さんも筋痙れんを訴えやすいといわれています.

L-カルニチンは脂肪酸代謝に必要な物質ですが，

血液透析患者さんでは欠乏していると

いわれ.この内服により筋痙れんが改善するとの報告もあります.


Point

1筋痙れんかどうかの確認：筋が有痛性，強直性に収縮.

2透析間の体重増加の管理（DWの5%以内）：塩分，水分管理.

3急速?大量除水の抑止：透析時間の延長など.

4DWを再検討する.

5予防：下肢の保温，芍薬甘草湯の透析前?中の内服.

6内服薬をチェックする.

娘たちの初舞台

当時の上流階級の娘たちは、一定の年齢になると社交界にデビューしなければなりませんでした。

そのため、自宅に人々を招き入れ、晩餐会や舞踏会を催し、名士をもてなすことなどは、娘

を世に出すための絶対必要条件でした。母のファニイはそういうセンスに長け、精力的に事を運

ぶのが得意で、エムブリイ荘を増改築して準備をし始めました。




さらにファニイの提案で、家の改築が終了するまでの間、娘たちを連れ外国旅行に出かけるこ

とになりました。社交界に出る前に、世界を見、現地で音楽を聴き、外国語の勉強をし、さまざ

まな人々と付き合うことは、決して無駄なことではないと考えられたからです。フロレンスもす

でに十七歳になっていました。




こうしてナイチンゲール家の人々は、一八三七年九月から一八三九年四月まで、イタリアを中

心としたョーロッパの旅を満喫したのです。この間の十八力月の日々は、フロレンスに生れては

じめての自由を与え、数人の貴重な親友を得る好運を与えました。彼女はパリの知的社交界で優

遇され、その若き能力は、人々を存分に楽しませたのです。




今やすばらしい女性に育ち上がったナイチンゲール家の二人の娘が、ロンドンの社交界におい

て初舞台を踏んだのは、一八三九年五月二十四日、〈女王の誕生日の接見の間〉においてであり

ました。

ドライウェイ卜の利点と問題点

透析後半に血圧が低下するからといって安易にDWを上げるのでは

なく.時間除水量の検討や降圧薬瑕用の有無などその原因をきちんと

検索する必要があります.患者さんの血圧がいつもより高い場合は.

食欲減遐や発熱などによる体重減少がなかったか検討しましょう.

前述した客観的な方法の利点と問題点を示します.




①ANP

【利点】採血で簡単.非侵襲的である.

【問題点】心機能の影響（心房細動など）を受ける.脱水は反映しにくい.

②下大静脈径

【利点】右心カテーテル検査と相関し.非侵襲性で血管内血液量を反映する.

【問題点】透析後測定のタイミンヴや測定者間の誤差が生じる.心不全時には判定が困難である.

③クリツトライン

【利点】簡単で即時性がある.血液量を正確に測定できる.

【問題点】間質水分量よりもリフィル量を反映している.高価.

④インピーダンス

【利点】簡単で安価である.透析中の除水量と相関する.

【問題点】体幹の細胞外液を過小評価する.透析後の測定のタイミングでばらつく.





1現在では，DW設定を正確に行なえる単独の方法はない.客観的情報を総合的に判断する.

2患者の状態をよく観察する必要がある.

3身体の状態によってつねに体重の変動があるため，DWはこまめに調整する.

4糖尿病や虚血性心疾患などの合併症がある場合，手術後などには，意図的に正常体液量レベ

　ルよりも高くDWを設定する場合もある.

病院が選ばれる時代

これからは病院が選ばれる時代だということで、看護の腕の見せ所とがんばること自体は正

しい。でも、患者さんの選ぶ権利ばかりが言われるなかで、

実は病院には患者さんを選ぶ権利がないっていうことは、誰も問題にしませんよね。




患者さんは命をあずける側だということで、多少のハンディが病院側に課されることは仕方

がないのでしようが。ただ患者さんの言うなりになることが患者さんの権利の確立ではないと

いうことは、はっきりさせておかないと。いちばんいやな思いをするのは、ケの部分を預かる

看護婦だと思うのです。




そのためには、患者さんに対しても、きちんと貴任を課していくこと。たとえば看護婦と患

者さんの関係がうまくいかなかったらすべて看護婦が悪い、と反省するばかりではなく、相手

の人間性もきちんと考えて、相手の問題は問題として割り切らないと、とても働きつづけては

いけません。




看護は大きな力をもっていますが、相手の人格によっては、看護以前のところでつまづくこ

とだってあるのです。看護する対象を選べとまで言い切ることはできませんが、甲斐のある人

とない人がいることは、あきらめるしかありません。

こうやって、自分を慰めるようなこと書いてなんになるんだと思いつつも、実際書いてみると、

けっこう気持ちが整理されるのが不思議です。




いつも、元気で、仕事の楽しさをばんばん書いていこう、と思ってはいても、こんな

ふうにめげてることもあるんですよ。看板に偽りあり、みたいで申し訳ないんですが、実は人

一倍弱気で気が小さいところがあるんです。




それでもやめたいとは思わないのは、なぜなんでしよう。それはきっと、やめたいと思った

り、やりがいがないと感じたりする自分の働き方に、あまり悩まないからだと思います。いつ

もやりがいを感じられる、続けることに悩みのない仕事なんて、あるわけないもん。そう思うと、

くそ、ちくしよう、と思いながら働いてる自分を、肯定できるんです。



今回の落ち込みはちよっと厳しいところもありますが、たぶん時間が解決してくれるんじゃ

ないかと思ってます。働きつづけていけば、仕事と自分の距離は、いろいろな局面で変化しま

す。いまは気持ちを少し外に逃がしながら、時をやり過ごそうと思っています。




こういう文章を書いているときの私の精神状態は、はっきりいって最悪です。自分の正当性を主

張しつつも、自分の書きっぷりの人柄の悪さに嫌気がさし、自分の心の狭さが貴められて、ただた

だ落ち込む。〈自分も人間なんだから患者さんすべてに寛大になれない〉と思いながらも、やっぱ

りそうなろうとする自分がいるから、悩みは深いのです。




そして私がケアを仕事とするかぎり、多かれ少なかれ、この悩みは引きずるものと覚悟していま

す。看護師として働くには、人に対して寛大であれたほうが、絶対に気が楽です。このサィズが小

さい看護師は、始終この堪忍袋問題に直面し、悩むのは仕方ないこと。

これからも私はこの宿題を背負って働いていくんだろうと思います。